Obras sociales, prepagas y descreme: ¿Y ahora? Peor

En un artículo anterior me referí al origen solidario de las obras sociales, y cómo la desregulación de los años 90 permitió el ingreso por la ventana de las prepagas a través de los convenios de derivación de aportes, y el consecuente “descreme” de beneficiarios, que rompió el sistema solidario de salud. Las prepagas captaron, a través de esos convenios, a los beneficiarios más jóvenes, sanos y de mayores ingresos, sumando además el cobro de cuotas adicionales a los beneficiarios para brindarles cobertura de salud. Mientras tanto, las obras sociales, con recursos cada vez más escasos, quedaron con la obligación de cubrir al resto de los trabajadores, lidiando con una creciente demanda y limitados fondos.

En ese mismo escrito, se analizaba el impacto del DNU 70/2023, y sus decretos reglamentarios 170 y 171 de febrero de 2024. Allí expresaba que estas normas iban en dirección de consolidar el “descreme”, pero arriesgaba que las prepagas, al menos las más grandes, no iban a inscribirse para competir directamente con las obras sociales. Debido a dos razones. Primero, porque al inscribirse iban a pagar un poco más de aporte al Fondo Solidario de Redistribución (FSR), en vez del 15% que pagaban por el sistema de derivación de aportes, iban a tener que pagar un 20%. Otra razón era la pérdida de la posibilidad de seleccionar a los beneficiarios, pues ya no podrían filtrar a los que tuvieran tratamientos de alto costo.

Otra cuestión que establecía el DNU 70/23, que despertó una fuerte reacción adversa de los directivos de las prepagas, fue la obligación de aportar al FSR un 20% de las cuotas complementarias que cobraban a los beneficiarios, de las que estaban exentos hasta ese momento.

El nuevo DNU 600/2024 viene a recoger y dar solución a las objeciones hechas por las prepagas al DNU 70/2023 respecto a los aportes al FSR, y parcialmente, hasta donde se puede constitucionalmente, posibilitar la selección de beneficiarios. Veamos.

El DNU 600/2024

Las obras sociales de Dirección y las prepagas que se inscriban van a aportar menos al FSR.

En el artículo primero se unifica el aporte al FSR en el 15% de los aportes y contribuciones correspondientes a cada trabajador.

Anteriormente se establecía un 10% para los sueldos menores a los $1000 (monto que había quedado desactualizado), un 15% para los mayores de ese monto, y un 15% o 20% según esos salarios, para las obras sociales de Dirección y para las prepagas que se incorporaban con el Decreto 70/2023.

O sea, ante la desactualización del monto de referencia del salario (los $1000), en la práctica existían dos porcentajes de aportes, un 15% en los casos de beneficiarios de obras sociales “comunes” y un 20% para los beneficiarios de obras sociales de Dirección, y se iba a incluir en ese porcentaje a las prepagas.

El efecto inmediato de esta medida es bajar el porcentaje de aporte a las obras sociales de Dirección, como OSDE por ejemplo. El próximo mes, esa obra social de Dirección, tendrá una mejora en su ingreso de aportes y contribuciones de los beneficiarios que tiene directamente como obra social (los gerentes y altos ejecutivos de las grandes empresas). Y a las prepagas se les reduce también el aporte al FSR del 20% previsto en el DNU 70/23, al 15%, solucionando uno de los reclamos que hicieron contra esa norma.

Su contracara es una menor recaudación del FSR, que ya está corto para atender sus obligaciones (no paga los reintegros de cobertura de alto costo desde hace meses), de unos $ 10.000.000,00 por mes, según los primeros cálculos de la SSSalud.

Las prepagas no van a aportar al FSR sobre las cuotas complementarias

En el artículo 2° se deroga el aporte del 20% que tenían que realizar las prepagas sobre lo recibido como cuota complementaria de los beneficiarios que derivan aportes y contribuciones.

Ese aporte al FSR era la medida más equitativa del denostado DNU 70/2023, y el que tanta reacción en contra había generado en los directivos de las prepagas. Ahora consiguieron su derogación. Esto, quita un escollo importante al ingreso de las prepagas a competir directamente con las obras sociales, aunque creo que queda el más importante en pie, como veremos más adelante.

Se habilita a las prepagas a ofrecer planes superadores y cobrar cuota complementaria

En el artículo 3° se establece que todas las entidades inscriptas en el registro de la ley 23660 deberán cubrir, como mínimo, el Plan Médico Obligatorio (PMO) y las prestaciones de discapacidad de la ley 24901. Esto incluye a las prepagas que se inscriban para actuar como “obras sociales”.

En el segundo párrafo de este artículo se hace una distinción. Habilita a las prepagas a cobrar una cuota por planes superadores, y, haciendo una lectura a contrario sensu, parece que no habilita la misma posibilidad a las obras sociales. Cabe preguntarse entonces por qué se haría esa distinción ventajosa para las prepagas, si lo que dice en sus considerandos es que esta norma tiende a habilitar la competencia en igualdad de condiciones.

En rigor, creo que se trata de una deficiencia en la redacción de la norma, que podría generar confusión, pero que la solución a esta cuestión está dada en la aplicación armónica con lo dispuesto en el art 16 del Decreto 576/93 (reglamentario de la ley 23660) que habilita la posibilidad a las obras sociales de recibir cuotas complementarias, y esa norma sigue vigente. Es decir, ambos tipos de entidades, tanto prepagas como obras sociales pueden ofrecer planes superadores y cobrar cuota complementaria.

Luego agrega que en estos casos será de aplicación las reglas de la ley 26682 (ley de prepagas) en especial los artículos 9, 10 y 12. Entiendo que para que se cumpla el enunciado de competencia en igualdad de condiciones, esta reglamentación debería ser aplicable tanto a prepagas como a obras sociales que ofrezcan planes superadores. Una interpretación contraria supondría colocar en una situación ventajosa a las prepagas, sin justificación alguna.

Ahora bien, ¿qué significa aplicar a estos casos las reglas de la 26682?

.- La posibilidad de dar de baja del plan superador al beneficiario por falta de pago de tres cuotas o que haya falseado la declaración jurada de salud (art 9 ley 26682)

.- La posibilidad de pedir un valor diferencial por atención de enfermedades preexistentes (art 10 ley 26682).

Cabe señalar también que este artículo parece contradecir, sin derogarlo, a la reforma hecha anteriormente por el art 15 del Decreto 171/24, que establece que

“…El vínculo de los asociados a las entidades indicadas en el artículo 1° de la Ley N° 26.682 se considerará dentro del marco de la Ley N° 23.660 cuando reciban aportes de los beneficiarios para el pago parcial o total de la cuota de los planes prestacionales,….”.

Una armonización posible entre ambas disposiciones es que, como regla general, se aplica a estos casos el régimen de la ley 23660, con la excepción de lo establecido en los artículos 9,10 y 12 de la ley 26682.

Por último, entiendo que en caso de baja del plan superador, tanto las obras sociales como las prepagas deben cubrir el PMO en su plan básico. Es decir, se cae el plan superador, pero por los aportes y contribuciones tienen que brindar la cobertura del PMO (probablemente las prepagas lo hagan con una cartilla muy reducida, altos coseguros y dificultosa accesibilidad)

¿Se habilita a las prepagas a discriminar y hacer selección adversa?

El artículo 4 empieza repitiendo lo que estaba establecido en el artículo 1 del Anexo II del Decreto 576/93, y sobre lo que hay consenso desde siempre en el sistema solidario de salud. Las obras sociales no pueden supeditar la afiliación a ningún otro requisito que los previstos legalmente; no pueden discriminar para acceder a la cobertura médica; no pueden realizar examen médico como requisito de admisión a la cobertura; ni decidir unilateralmente sin causa la baja del afiliado. Y luego dice que estas reglas básicas de no discriminación no se aplican a las prepagas. En una interpretación literal y aislada del texto, esto significaría que pueden discriminar y efectuar selección adversa de sus beneficiarios.

Luego agrega “ para los referidos Agentes (las prepagas) se aplicarán los artículos 9,10 y 12” de la ley 26682. Es decir, pueden pedir antecedentes de salud para ingresar y si se falsea la declaración jurada dar de baja al “cliente” (art 9); y si tienen antecedentes de salud cobrarles un valor adicional (art 10).

Si la interpretación fuera que estas reglas se aplican a las prepagas que ingresen a competir con las obras sociales, o sea a las que reciban aportes y contribuciones directamente; esto sería un escándalo jurídico (y político, y moral por sobre todas las cosas) e inconstitucional (la discriminación y el no respeto a la igualdad ante la ley son contrarias a nuestra Constitución Nacional).

Entonces creo que hay que realizar una interpretación armónica con el resto de la normativa que regula el sistema de salud y los preceptos constitucionales en juego, de manera de preservar su constitucionalidad, tal como es jurisprudencia asentada de la CSJN.

Esta norma solo tiene sentido, y salva de alguna manera su constitucionalidad, apenas, si se refiere al caso de la actuación de las prepagas en el marco estricto de la ley 26682, o sea con sus beneficiarios voluntarios únicamente, los que no tienen la cobertura de la ley 23660 (el empresario, profesional o autónomo que va y contrata directamente una prepaga).

Además, cabe señalar que da sustento a esta interpretación la frase dentro del artículo que dice: “….que ofrezcan sus servicios en el Sistema de Salud dentro del marco de la ley 26682….”. Es decir, como mencione anteriormente, solo cuando actúan estrictamente como prepagas, no cuando se inscriban en el registro para actuar como obra social y reciban aportes y contribuciones de la ley 23660. En este último caso tienen que actuar con las mismas reglas que las obras sociales. Tienen que atender a cualquiera que opte por ellas y brindarles como mínimo el PMO, sin perjuicio de poder ofrecerles un plan superador y aplicar las reglas previstas en el art 3 de este Decreto.

Seguramente, como señale antes, ese plan básico de cobertura del PMO será con una cartilla acotada al mínimo, con coseguros altos (ahora liberados), mala accesibilidad, etc; pero si ese beneficiario, monotributista por ejemplo, que ingresa por opción y que requiere una medicación de alto costo, tendrá derecho a recibirla (o lo reclamará vía amparo de salud).

Por esta razón es que dudo que las grandes prepagas se inscriban en el registro para entrar a competir directamente con las obras sociales. No creo que quieran perder el derecho a seleccionar a sus beneficiarios como lo vienen haciendo hasta ahora. Estimo que solo las prepagas más chicas, más osadas (para no decir más piratas, que queda feo), van a entrar a competir. Van a rapiñar lo que puedan y cuando los trabajadores realmente necesiten cobertura de alto costo, no la tendrán.

Adolfo A. Muñiz, abogado, asesor de obras sociales y sindicatos